冬季是心力衰竭的高发季节,寒冷刺激和呼吸道感染都是诱发心衰的重要因素。心衰患者常合并多种疾病,免疫力低下,容易成为新冠病毒感染的对象。因此在当前这一特殊时期,加强心力衰竭的规范化诊疗和管理是临床工作的重要环节。北京医院刘蔚教授针对此现状为广大基层医疗工作者分享了心衰规范化诊疗的管理经验。

系统认识心衰全貌,夯实规范治疗基础

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍,从而引起复杂的临床综合征,主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等。心衰根据临床表现可分为左心功能不全和/或右心功能不全,其中左心功能不全以肺淤血与心输出量下降的症状为主,表现为咳嗽、咳痰、咯血、乏力、劳力性呼吸困难,而右心功能不全者则以体循环淤血症状为主,如恶心、呕吐和腹胀等。

众所周知,心衰是各种心脏疾病的终末阶段,严重影响着人们的生活和工作。统计学资料显示,在过去40年间,我国心衰死亡率增加了近6倍,同时老龄化、心血管危险因素也在不断攀升,因此如何正确认识心衰、开展规范化的诊治成为疾病管理的重点。

事实上,心衰的病因复杂多样,一方面,高血压、冠心病、心肌梗死、炎症等引起心肌损伤的疾病都有可能造成心肌的结构和功能变化,最终导致心脏射血和/或充盈功能低下;另一方面,慢性肾功能不全、贫血等非心血管性疾病也可加重心脏负担,造成心衰。

在分类上,2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》从两个维度对心衰进行分类。第一种,根据左心室射血分数(LVEF),将心衰分为射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间范围的心衰(HFmrEF);第二种,根据心衰的发生时间和速度,将其分为急性和慢性心衰。其中,多数急性心衰患者经治疗后,症状部分缓解或转为慢性心衰,而慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。

明确诊断,早期干预,指南已有确切规定

近年来,为明确诊断,早期干预心衰,改善患者预后,国内外诊疗指南对心衰的分类、分级、诊断标准、诊断流程等做出明确定义和规定,并强调心衰预防的重要性。

2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》对心衰的四个阶段进行了明确定义,即阶段A-前心衰阶段、阶段B-前临床心衰阶段、阶段C-临床心衰阶段、阶段D-难治性终末期心衰阶段。阶段A常见于高血压、冠心病与糖尿病人群,阶段B可有左室肥厚、无症状心脏瓣膜病等,阶段C患者通常存在结构性心脏病,而因心衰须反复住院且不能安全出院的患者常为阶段D。针对不同阶段患者应予不同治疗。

另外,心衰检查为心衰的诊断、治疗与预后等指明了方向,是诊疗工作的重中之重。其中心电图、超声心动图、胸片、血常规、血生化、脑钠肽(BNP)与N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)均是指南规定的必做检查,而对于心脏核磁、冠脉造影和生活质量评估等检查项目,指南也给出了推荐意见与级别,有利于临床医生根据患者实际情况进行合理选择。

值得注意的是,在上述所有检查中,BNP或NT-proBNP的测定具有重要临床意义,其能够筛查心衰高危人群、进行疾病的鉴别诊断、判断病情严重程度及预后,应当格外重视。当然,BNP升高也可见于其他因素,如心肌损伤、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌毒性损伤等心血管疾病,或高龄、肾功能不全、重症肺炎、贫血等非心血管性疾病,要注意鉴别。

心衰治疗理念发生改变,临床应选用合适药物干预心衰

无论是处于新冠感染期、康复期还是未感染新冠病毒的心衰患者,治疗心衰的药物都应长期坚持服用。临床常用强心药来激发心脏的舒缩功能,运用利尿药来消除浮肿,运用扩血管药为心脏提供更多的血液供应,同时减轻心脏的压力,因此临床中常常利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、强心药等四类药物联合应用来治疗心衰。

然而慢性心衰的治疗理念已逐渐转变,治疗目标不仅是改善症状,提高生活质量,更重要的是防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心衰的病死率和住院率,改善患者生存率。同时,临床上十分强调心衰的综合管理。

近年来,中医药综合干预心衰得到广大医生的认可,获得中华医学会《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2018版)》与《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南(2018版)》两大指南唯一推荐的中成药——芪苈强心胶囊是治疗心衰的代表性药物。既能发挥强心、利尿、扩血管的作用,又能干预神经内分泌过度激活,抑制心室重构和心肌纤维化,保护心肌微血管,改善微循环以治本。

因此芪苈强心胶囊对心衰患者的治疗可谓是起到了标本兼治的作用,能有效缓解心衰症状,改善心衰患者的长期预后,为患者解除痛苦。且循证研究证实,芪苈强心胶囊可控制心衰的关键点,能够明显降低慢性心衰患者体内的NT-proBNP水平,改善心功能,显著提高左室射血分数,增加6分钟步行距离,改善心衰患者多种症状。该项研究的论文在国际心血管病权威杂志《美国心脏病学会杂志》发表,该杂志专门撰写评论盛赞芪苈强心胶囊“开启了心力衰竭治疗协同作用的希望之门”。

总结:

刘蔚教授指出,《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2018版)》强调应加强心衰的综合管理,推荐多学科参与、全方面干预的综合管理模式,这一模式能够使心衰患者在疫情防控新阶段完成平稳过渡,并延缓各种心脑血管不良事件的发生时间,从而提高患者生活质量、改善患者预后。医务工作者应当根据指南规范诊疗流程,心衰患者也需要加强防护,坚持服药,让心脏安全度过寒冬与疫情。