来源： 南方都市报

买了保险，患癌后却遇到保险公司拒赔。近日，广东珠海的孙女士就遇到了这样的烦心事。

2020年1月，广东珠海的孙女士被诊断出乳腺癌。她向保险公司申请进行重大疾病保险理赔时，却收到了拒赔通知书。保险公司表示，孙女士“故意隐瞒病情”，没有如实告知其既往右侧乳房“结节”的情况。

对此，孙女士则质疑是保险公司“拒赔的套路”，孙女士表示，投保前一个月体检报告显示，其右侧乳腺检测到实性结节，但此次患病的左侧乳腺则一切正常，“就是说，手出问题了，保险公司说你的腿本来有病不给赔”。

南都记者获悉，针对保险公司拒赔情况，目前孙女士已经起诉新华人寿保险公司，并就相关情况向保监部门投诉。对此，新华人寿保险珠海公司办公司表示，确实拒赔了孙女士的保险理赔，但详细情况“不便透露”。

患癌后保险拒赔

2020年1月19日，孙女士突然发现自己左侧乳头溢血，于是到中山大学附属第五医院甲乳科就诊，随即办理住院手续确定于1月21日手术。术中经快速检查(不作为最终诊断)为良性。2020年2月1日最终的冰冻病理检查报告结果确诊，左侧乳房为乳腺导管内乳头状癌伴微浸润，此为乳腺癌症状。

孙女士的冰冻病理检查报告

2020年2月9日，孙女士再次住院并对左侧乳房实施了全切手术。随后，珠海中大五院为孙女士办理了门诊特定病种申请以及大爱无疆重大疾病理赔申请。

同时，珠海市社会保险基金管理中心和中国人寿保险股份有限公司将孙女士的病情核定为恶性肿瘤-3，按规定她可享受恶性肿瘤-3病种待遇。

珠海市社会保险基金管理中心出具的特定病种核定单。

在孙女士遭受病痛折磨，做完手术后身体逐渐恢复时，她想起2019年5月其退休前的工作单位曾给全体职工(含退休职工)购买了团体意外险。孙女士属于该合同中约定的“保险计划D”中“华康C款团体重大疾病保险金计划一”的保障范围之内的被保险人及受益人。该保险保额50万元，单项保费780元。

后孙女士向保险公司提出理赔申请，要求保险公司按保险合同给付重大疾病保险金，便将申请重大疾病保险理赔的相关资料给了单位，随后相关理赔资料也通过单位人力部报送给了新华人寿珠海中心支公司。

7月中旬，孙女士突然被告知，她的理赔申请被新华人寿拒绝，拒绝理由是“故意隐瞒病情”，没有如实填写《团体保险被保险人健康告知书》，认为孙女士未如实告知其既往右侧乳房“结节”的情况，未履行如实告知义务，且认定她患的为“原位癌”，根据保险法第十六条及保险合同条款的约定，保险公司不承担给付保险金的责任。

被保险人质疑：患癌部位并无病史

“上报理赔申请资料后长达3个多月的时间里，新华人寿珠海分公司没有任何拒赔的信息反馈，也没有向我提出任何异议。”孙女士说，“他们说我的之前体检右侧乳房健康检查有‘结节’没有如实告知，影响理赔。听到这个信息以后，我真是百思不得其解。”

记者了解到，在投保前一个月，孙女士在珠海市人民医院的健康体检报告显示，其右侧乳腺检测到实性结节；左侧乳腺“未见明显异常团块回声”。也就是说，左侧乳房未检出问题，只是右侧乳房有“结节”。

投保前一个月，孙女士在市人民医院的体检报告显示，其右侧乳腺检测到实性结节，左侧乳腺“未见明显异常团块回声”。

不过，孙女士后来检查出乳腺癌的是左侧乳房，之前显示体检时有结节的右侧乳房却无恙。保险公司以孙女士未告知右侧乳房有结节一事为其中理由决定拒赔，这让她感到非常不解：“从人体学来讲，左侧是左侧，右侧是右侧，怎么能混为一谈呢？就像左边眼睛有病和右边眼睛有什么关系呢？”

为此，孙女士特地咨询了珠海人民医院的乳腺科、广东省中医药大学附属医院甲乳科、珠海中大五院甲乳科等专家，他们一致认为：“中国女性大部分乳腺都有结节，结节不会引起乳腺癌变，而且乳房右侧患有结节与左侧发生的病变没本质关系。”

“而且，我的病情被核定为恶性肿瘤-3，按规定是享受恶性肿瘤-3病种待遇的。新华人寿却擅自将我的病情定为原位癌而不在理赔范畴，是故意的。”孙女士认为，新华人寿属于“套路拒赔”。

对于保险公司给出的理由，孙女士说：“我2019年4月28日做的体检，8月23日填写的健康告知书，2020年2月份才确诊为恶性肿瘤，我怎会故意隐瞒呢？我填写健康状况表时主观上不存在任何故意及重大过失。”

孙女士回忆，保险公司的健康告知书有一栏询问内容为“是否患有或曾经患有——乳腺炎、乳腺增生、乳腺包块或肿块”，因此她在选择是否一栏中，选择了“否”。

孙女士认为，从一般常人理解来说，询问中不包含“结节”字样，于是选择“否”(即不存在增生、包块、肿块)，是符合一般常人对语义的理解的。

在医院的出院报告材料也明确显示，孙女士的患病种类是乳头状癌伴微浸润。经咨询医生，该类癌明显不属于原位癌。因此，孙女士认为保险公司所言的“原位癌”是不成立的。

“就是想与保险公司较较真”

在孙女士强烈质疑下，新华人寿保险省公司理赔部经理给孙女士来电话称，经过重新研究原定为原位癌而不在理赔范围的免赔依据推翻，但是故意不如实告知这条免赔理由有意见分歧，要由领导决定。几天后，保险公司又来电称，经与领导商定，认为孙女士故意不如实告知依然成立，仍按原免赔决定执行。

不过，随后不久，新华人寿珠海分公司又来电称，愿意协商给予一定赔偿。

面对保险公司的“事后反悔”，孙女士并不买账：“他们套路拒赔、无视事实、造谣诽谤我故意不如实告知、态度傲慢，所以我不接受其70%的和解方案。我现在觉得，理赔款项是次要的，更重要的是图一个是非清白，就是要与他们惯用的拒赔套路较较真。如果我真的有错，一分钱都不拿都接收；如果我没错，他们应100%赔付。如果保险公司认为我故意不如实告知依然成立，就不应理赔，而故意不如实告知不成立就应全部理赔。”

孙女士还向记者表示，她在填写保单附件的健康状况表过程中，业务员自始至终没有露面，也未指导或解释过保险合同及附件(包括健康状况表)的具体含义及如何填写，她甚至都不知道该保险合同的具体业务员是谁，到发生纠纷开协调会时，才了解到保险公司的具体经办业务员。

截至记者发稿时，双方意见还未达成一致，孙女士起诉新华人寿保险有限公司正在审理中。

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